Elaborando uma ficha de anamnese para Ginecologia e Obstetrícia

A Ginecologia e Obstetrícia é uma especialidade que exige uma relação com a paciente baseada na confiança e respeito; por envolver questões de foro íntimo e assuntos vistos como tabus, a paciente precisa se sentir confortável e em segurança para que a entrevista clínica possa ocorrer com tranquilidade e sem reservas.

Nessa especialidade, a anamnese desempenha o importante papel de conduzir a consulta para que o médico possa conhecer a paciente e estabelecer o tão necessário vínculo de confiança.

Tópicos:

• A importância do roteiro de anamnese em GeO
• O que abordar na anamnese Ginecológica?
• Registrando os dados do exame físico
• Montando a anamnese de Pré-natal

A importância do roteiro de anamnese em GeO

A condução da consulta deverá ser feita por um modelo de anamnese específico para a especialidade. Decerto que um roteiro, embora sirva de guia para a consulta, poderá passar um aspecto de frieza ou indiferença quando a perspectiva clínica é enfatizada em detrimento da esfera pessoal e social da paciente. Ao reconhecer que os atendimentos exigem diferentes estratégias de aproximação, o especialista deverá aclimatar a entrevista, fazendo uma abordagem adequada para cada paciente.

Muitas vezes não há queixa principal; antes, a paciente busca o atendimento para exames de rotina ou para tirar dúvidas sobre assuntos de natureza ginecológica ou sexual. Por isso, a presença de uma ficha de anamnese com perguntas pré-estruturadas faz com que a entrevista perpasse os diversos tópicos relevantes para que todos os dados necessários sejam coletados durante a entrevista.

O que abordar na anamnese Ginecológica?

Além dos tópicos normalmente abordados na entrevista de clínica geral, numa consulta ginecológica o especialista irá deter-se em detalhar os seguintes aspectos:

• Histórico menstrual:

  idade da menarca, características (duração, regularidade, intensidade) do ciclo menstrual e sintomas pré-menstruais.

• Histórico sexual:

  número de parceiros sexuais, idade do primeiro coito, uso de contraceptivos, práticas sexuais e sintomas relacionados.

• Histórico de doenças ginecológicas:

  corrimento, infecções vaginais ou do trato urinário, cistos, pólipos, DSTs, endometriose, HPV.

• Antecedentes obstétricos:

  se já engravidou antes e histórico dessas gravidezes, complicações das gestações, tipos de partos, histórico de abortos.

• Histórico familiar:

  investigar presença de câncer de mama, câncer de ovário, entre outros, na família.

• Exames ginecológicos anteriores:

  papanicolau, mamografia, exames pélvicos, etc.

• Condições de saúde em geral:

  presença de doenças crônicas, uso diário de medicamentos, tratamentos em curso.

• Estilo de vida:

  prática de atividades físicas, consumo de tabaco, álcool e drogas ilícitas, alimentação, consumo de água.

• Outras preocupações da paciente:

  qualquer problema de saúde adjacente, planejamento de gravidez, temor quanto à menopausa, etc.

A primeira entrevista geralmente é mais longa e demorada porque compreende todos os aspectos clínicos pregressos da paciente; nas visitas seguintes, as anamneses são mais diretas, atentando-se para a evolução da situação detalhada no primeiro contato.

Registrando os dados do exame físico

Após o exame físico, uma série de dados e parâmetros precisam ser anotados na ficha, que preferencialmente contará com os campos pré-formatados para incluir essas informações.

Muitos especialistas também optam por fazer marcações em imagens para registrar alguns achados clínicos, por isso é comum incluir ilustrações anatômicas nas fichas de anamnese de Ginecologia e Obstetrícia.

Montando a anamnese de Pré-natal

As visitas pré-natais compõem outra grande parcela dos atendimentos dessa especialidade. A rotina de avaliação obstétrica geralmente é acompanhada de uma ficha de anamnese específica, com o roteiro de perguntas e avaliações necessárias para o acompanhamento da mãe e do bebê.

A anamnese de pré-natal é composta de um roteiro criterioso de perguntas para avaliar os possíveis riscos gestacionais e antever alterações na gravidez:

• Dados pessoais:

  sobretudo idade, situação familiar, profissão e região de moradia são de grande impacto para a gestação. Gestantes que trabalham em ambientes insalubres devem ser afastadas de sua atividade.

• Doenças pregressas:

  deve-se evocar inclusive doenças infantis, como rubéola, sarampo, varicela e caxumba. Condições de saúde como diabetes, cardiopatias, anemia, doenças renais e deficiências nutricionais têm suma importância, assim como o consumo de medicamentos deve ser detalhadamente descrito.

• Estilo de vida:

  sedentarismo, hábitos alimentares, estresse, consumo de drogas lícitas e ilícitas devem ser questionados.

• Histórico familiar:

  doenças como diabetes e hipertensão têm ainda mais peso nesse período.

Durante a entrevista clínica do pré-natal, a paciente pode demonstrar sua insegurança com relação à gravidez – é importante que o obstetra saiba se posicionar quando isso ocorrer e ofereça tranquilidade e segurança para a gestante. Essa relação de segurança estabelecida com a paciente é também importante para que ela não venha a omitir dados por falta de confiança no profissional, sobretudo em assuntos considerados tabus.

As queixas apontadas pela paciente devem ser avaliadas no contexto da gestação, buscando compreender a origem durante o exame físico e, se necessário, por meio de exames laboratoriais.

As modificações metabólicas decorrentes da gravidez fazem com que este seja um período singular e balizado por valores de referência específicos para exames físicos e laboratoriais, o que torna necessária a aplicação de protocolos de atendimento já preconizados.

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