Como é a ficha de Anamnese em Pediatria

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A anamnese é o momento mais importante da consulta, pois é aqui que o médico conhecerá melhor o paciente, seu desenvolvimento e suas queixas, para oferecer um diagnóstico preciso.

Na pediatria, todas as informações devem ser coletadas com bastante atenção, pois na maioria das vezes os dados são relatados pelos pais e/ou cuidadores da criança, podendo variar a forma como a informação é passada para o médico, de acordo com quem está narrando a situação. Essa é a principal diferença da anamnese infantil.

Para que a ficha de anamnese seja a mais completa possível, o pediatra deve tornar a consulta acolhedora tanto para o paciente quanto para os responsáveis, proporcionando segurança e estreitando os laços entre médico e família. Também é indispensável possuir modelos de questionários para guiar as perguntas durante a consulta, para que não se deixe de fora qualquer aspecto necessário na avaliação.

Neste artigo você confere:

Como preparar o ambiente da consulta
Anamnese para cada fase do paciente
O que observar no momento da anamnese
Roteiro para ficha de anamnese pediátrica completa
Métodos de quantificação de dor na pediatria
Dicas finais para uma boa anamnese em pediatria

Como preparar o ambiente da consulta

Uma boa anamnese só é possível se o paciente se sente seguro e confia no médico, ainda mais quando se trata de pacientes que necessitam de maior atenção aos sinais, como bebês, crianças e adolescentes.

Um ambiente acolhedor vai desde a forma como a criança é recebida até o pós-atendimento do paciente. O pediatra deve conduzir a entrevista de forma tranquila e esclarecendo qualquer dúvida que venha a surgir.

Deixar a criança à vontade, oferecer brinquedos e distrações, além de garantir segurança para que a criança possa se movimentar livremente pelo consultório, são pontos fundamentais para que o médico possa avaliar como a criança interage com os objetos e as pessoas, podendo gerar informações cruciais para a anamnese.

Anamnese para cada fase do paciente

O médico pediatra acompanha o paciente desde a gestação até a adolescência. E cada etapa de desenvolvimento tem suas peculiaridades. As fases atendidas pelo pediatra são as seguintes:

Período pré-natal: embrionário (concepção até 8ª semana) e fetal (segundo e terceiro trimestres gestacionais);
Período pós-natal: neonatal (0-28 dias), lactente (29 dias até 2 anos, exclusive), pré-escolar (2 anos até 7 anos, exclusive) e escolar (7 anos até 10 anos, exclusive);
Adolescência: 10 a 20 anos, exclusive.

Conhecer cada etapa do paciente é importante para o acompanhamento e tratamento de doenças e condições futuras.

O que observar no momento da anamnese

Dois pontos devem ser observados durante a consulta pediátrica, pois irão mostrar o melhor caminho para conduzir a anamnese. São eles:

Como é o relacionamento da criança com os pais e cuidadores, e também entre os pais e outros familiares e pessoas próximas da criança.
Personalidade e comportamento dos pais e/ou cuidadores, e qual o conhecimento de cada um a respeito da criança.

Veja algumas fichas de anamnese de Pediatria criadas por usuários do HiDoctor:

Roteiro para ficha de anamnese pediátrica completa

Cada etapa da anamnese pediátrica é fundamental, levando em consideração que o médico pediatra na maior parte do tempo trabalha a partir de relatos de terceiros sobre a saúde de seu paciente.

Veja um roteiro a ser seguido para realizar uma anamnese completa e eficiente:

Identificação da criança

Coleta dos dados pessoais da criança e informações complementares que podem influenciar na avaliação, por exemplo, se ela frequenta escola ou creche.

Queixa principal

É o motivo da consulta. Ouvir e anotar as informações atentamente e nas palavras do responsável ou da criança.

História da Doença Atual

Nesse momento o médico irá buscar entender melhor a queixa principal, realizando perguntas a fim de destrinchar as informações coletadas. Ao final, é importante resumir tudo o que foi anotado para conferir se está de acordo com o que o paciente ou os responsáveis relataram.

História Patológica Pregressa

O médico irá conhecer e avaliar o histórico do paciente, quais as doenças anteriores, medicamentos de uso contínuo, infecções de repetição, internações ou cirurgias que já foi submetido e alergias que ele possui.

História Gestacional

Coletar todas as informações gestacionais como, idade da mãe, número de gestações, se foi uma gravidez planejada, histórico de aborto, cartão de pré-natal, quais vacinas foram realizadas, intercorrências durante a gestação, exames gerais e hábitos.

História do Parto

Perguntar sobre o local do parto, via de parto, se a mãe foi anestesiada, se teve alguma intercorrência durante e após o parto, medidas antropométricas ao nascer, APGAR e se mamou na primeira hora de vida.

História Neonatal

Dados completos do recém-nascido, se houve necessidade de internação ou tratamentos na maternidade, se teve perda ou ganho de peso, resultados dos testes de triagem neonatal, se teve icterícia, eliminação do mecônio e queda do coto umbilical.

História Alimentar

Detalhes sobre aleitamento materno, uso de fórmula, introdução alimentar e detalhamento das refeições, buscando saber se o paciente está se alimentando corretamente. Orientar nesse momento sobre técnicas de amamentação ou preparo das fórmulas, quando for o caso, e auxiliar em dúvidas ou problemas.

História de Crescimento e Desenvolvimento

Perguntar sobre os marcos de desenvolvimento da criança, verificar gráficos de crescimento, indagar sobre interação com outras pessoas, se frequenta escola ou creche e se pratica alguma atividade física.

História Vacinal

Nesse momento é importante pedir o cartão de vacinas do paciente, para conferir e anotar todas as imunizações já realizadas, ver se está em dia e sanar possíveis dúvidas dos pais ou tutores.

História Fisiológica

Detalhar sobre a qualidade e rotina de sono do paciente, como é a evacuação e diurese, continência esfincteriana e, se for o caso, orientar os pais sobre desfralde.

História Familiar

Buscar informações sobre morte súbita e doenças crônicas ou genéticas na família. Todas as informações necessárias para auxiliar no diagnóstico do paciente.

História Social

Por fim, coletar informações sobre quem mora com a criança, sobre as condições do ambiente doméstico, renda, tabagismo, se possui animais de estimação e se houve alguma viagem recente.

Métodos de quantificação de dor na pediatria

No momento da coleta das informações para o preenchimento da anamnese, por se tratar de pacientes que não conseguem expressar o que estão sentindo e o nível de intensidade, existem dois tipos de quantificação de dor na pediatria, que são:

FLACC

A escala FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) é realizada em crianças menores e apresenta cinco categorias de avaliação: expressão facial, movimento das pernas, atividade, choro e consolabilidade. Em cada etapa é dada uma pontuação de 0 a 10, de acordo com o que foi observado.

EVA

A escala visual analógica, ou EVA, é realizada em crianças maiores e adolescentes, normalmente apresentada por meio de desenhos que representam os níveis de intensidade da dor. A escala vai de 0 a 10, de leve a intensa. O paciente deve ser orientado sobre os níveis e é recomendado avaliar no início e no final da consulta.

Dicas finais para uma boa anamnese em pediatria

Além de todas as informações já mencionadas nesse texto, devemos nos atentar sempre às seguintes dicas:

Não interferir nas informações apresentadas pelo paciente, apenas colocá-las em ordem.
Buscar sempre uma comunicação clara, usando linguagem sem termos técnicos.
Valorizar sempre toda e qualquer queixa do paciente.

A realização da anamnese na pediatria possui diversas particularidades que devem ser levadas em consideração para que ela seja feita da forma correta e que facilite o acompanhamento e desenvolvimento do paciente.

Importante lembrar que, com uma anamnese bem feita, o médico consegue oferecer um atendimento personalizado e um melhor diagnóstico, aumentando as chances de adesão ao tratamento proposto e de retorno do paciente.

Para elaborar uma anamnese completa em pediatria com mais praticidade durante a consulta, o prontuário eletrônico pode fazer enorme diferença. Ao investir em um sistema para clínicas e consultórios que oferece formulários personalizados, como o HiDoctor®, o pediatra pode construir sua própria ficha de anamnese pediátrica, ou pode aproveitar modelos prontos criados por outros especialistas.

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