Como emitir pedidos de exames e de procedimentos para os pacientes

A solicitação de exames e procedimentos é parte vital dos cuidados médicos. Ao mesmo tempo, essa prática é tão intrínseca à rotina de atendimentos, que pode ser interessante tirar um momento para reavaliar algumas questões pertinentes a ela.

Atualmente, com os avanços tecnológicos na saúde trazendo novas ferramentas diagnósticas para a prática clínica, torna-se essencial que os médicos estejam cientes das melhores práticas ao solicitar exames e procedimentos, tanto para otimizar a precisão diagnóstica, quanto para garantir uma abordagem centrada no paciente.

Solicitações inadequadas, seja por excesso ou escassez, não apenas acarretam custos financeiros adicionais, mas também podem expor o paciente a riscos desnecessários ou prolongar a incerteza diagnóstica.

A reavaliação da prática de solicitação de exames e procedimentos, portanto, implica em entender não apenas o “como” e o “o quê”, mas, acima de tudo, o “porquê”. Isso envolve considerar as necessidades individuais do paciente, os desafios éticos, as implicações econômicas e a evolução constante das diretrizes clínicas.

Ao abordar essa temática, esse artigo oferece uma visão mais clara sobre esses aspectos, visando aprimorar a tomada de decisões clínicas e reforçar a importância da prática médica baseada em evidências e em valores éticos.

• Processo diagnóstico: quando solicitar exames e procedimentos?
• Tipos de exames e tabelas de códigos e nomenclaturas
• Ética médica: os exames e procedimentos são mesmo necessários?
• Informações necessárias em um pedido de exame/procedimento
• O papel da tecnologia na emissão de pedidos de exames e procedimentos

Processo diagnóstico: quando solicitar exames e procedimentos?

Antes de solicitar qualquer exame ou procedimento, o médico precisa realizar uma avaliação cuidadosa do paciente.

A primeira etapa dessa avaliação é a anamnese, um questionário detalhado sobre os sintomas do paciente, histórico médico, familiar, medicamentos utilizados e outros fatores relevantes. Essa conversa inicial fornece pistas valiosas sobre o que pode estar acontecendo com o paciente.

Posteriormente, o exame físico detalhado se torna fundamental para complementar a suspeita diagnóstica. Em muitos casos, é a combinação da anamnese com o exame físico que guia a necessidade de exames complementares.

Tipos de exames e tabelas de códigos e nomenclaturas

Há uma variedade de exames disponíveis na medicina moderna, divididos em categorias como exames laboratoriais (sangue, urina, fezes), de imagem (raio-X, ressonância magnética, ultrassom) e funcionais (eletrocardiograma, teste de esforço).

Para padronizar e organizar esses exames e procedimentos, existem tabelas com códigos e nomenclaturas específicas. As mais conhecidas são:

• TUSS: Tabela Unificada de Procedimentos, que padroniza códigos e nomenclaturas de procedimentos médicos para a área de saúde suplementar.
• CBHPM: Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos, referência para honorários médicos no Brasil.
• CIEFAS: Usada em alguns estados do Brasil, especialmente no âmbito da saúde suplementar.

Ética médica: os exames e procedimentos são mesmo necessários?

É fundamental que o médico esteja sempre centrado no bem-estar do paciente. Assim, todos os exames e procedimentos solicitados devem ser estritamente pertinentes ao quadro clínico.

Evitar a solicitação de exames desnecessários é importante não apenas por questões econômicas, mas também para evitar exposições desnecessárias do paciente a procedimentos invasivos, a radiações ou a quaisquer outros riscos inerentes ao exame em questão.

Também crucial é a transparência na relação médico-paciente. O paciente deve ser devidamente informado dos motivos da solicitação de cada exame, permitindo que compreenda a importância de realizá-los para que o médico chegue ao diagnóstico preciso e ofereça tratamento adequado. A transparência ajuda a construir a confiança do paciente no profissional e melhora sua adesão aos cuidados.

Por fim, outro ponto a destacar é o conflito de interesses, que decorre quando o médico se beneficia financeiramente da realização de determinados exames e/ou procedimentos. Esse conflito pode prejudicar a objetividade do profissional ao indicar exames. Nesse sentido, é necessário critério ao realizar certas parcerias com laboratórios e clínicas, por exemplo, a fim de evitar situações conflitantes.

Informações necessárias em um pedido de exame/procedimento

Ao emitir um pedido de exame ou procedimento, várias informações são essenciais:

• Dados do paciente
  Apenas o nome completo do paciente é obrigatório. Outros dados, como data de nascimento, número de identificação (como RG ou CPF), informações de contato e informações sobre o plano de saúde também podem constar.
• Informações clínicas
  A indicação clínica é essencial, pois poderá guiar a realização de certos exames, esclarecendo para o profissional que realizar o procedimento o que se pretende descobrir com o exame. Também podem ser incluídos sintomas relevantes, medicamentos em uso e histórico médico pertinente, mas sempre observando questões de privacidade e confidencialidade, sendo portanto necessário consentimento do paciente.
• Detalhes do exame/procedimento solicitado
  Nome do exame, código (baseado nas tabelas mencionadas), qualquer preparação específica necessária e, se aplicável, áreas específicas a serem investigadas.
• Dados do médico solicitante
  Nome completo, número de registro no conselho profissional, especialidade, informações de contato e assinatura e carimbo (ou assinatura digital em documentos eletrônicos). Deve constar ainda a data de emissão do pedido.

O papel da tecnologia na emissão de pedidos de exames e procedimentos

Com o avanço tecnológico, softwares médicos têm simplificado significativamente o processo de emissão de pedidos de exames e procedimentos. Muitos desses programas já possuem tabelas integradas, como TUSS e CBHPM, tornando mais fácil para o médico encontrar e inserir o código correto.

Além disso, a facilidade de inserção de dados do paciente, a geração prática de guias e até a integração com assinatura digital para emissão de documentos eletrônicos tornam o processo mais eficiente e reduzem o risco de erros.

Essas ferramentas também proporcionam acesso rápido ao histórico do paciente, facilitando a tomada de decisões informadas.

No HiDoctor® o médico conta com o cadastro auxiliar de procedimentos e exames integrado ao sistema. Esse cadastro utiliza as tabelas de códigos e nomenclaturas para facilitar a geração dos pedidos de exames e procedimentos.

Para emitir um pedido, o médico seleciona a tabela desejada, encontra o procedimento ou exame a ser solicitado, e ao selecioná-lo para inserção no documento já constará a sua nomenclatura e código. Na emissão, há também o campo “Indicação” para fazer uma busca por nome na tabela CID-10 integrada e inserir a doença relacionada à solicitação do exame / procedimento. Essa busca na CID-10 também pode ser feita pelo código da doença, utilizando o campo “Código”.

Quanto aos dados do paciente, data, dados do médico e outras informações a constarem no documento, o HiDoctor® simplifica ainda mais. O médico cria modelos de pedido de exame e de pedido de procedimento incluindo as macros relativas a esses dados. Assim, ao emitir cada pedido, as macros são automaticamente substituídas pelos dados pertinentes, exibindo no documento o nome do paciente cujo prontuário está aberto, a data do sistema naquele momento, os dados do médico constantes na configuração do software, etc.

Mais detalhes da emissão de procedimentos e exames no HiDoctor® podem ser conferidos no artigo:

» Como emitir atestados, declarações e pedidos de exames e procedimentos no software médico

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A emissão de pedidos de exames e procedimentos é um aspecto fundamental da prática médica que requer cuidado, ética e precisão. A integração da tecnologia nesse processo está tornando-o mais eficiente e centrado no paciente.

O HiDoctor® pode ser seu aliado para otimizar esse e outros aspectos dos atendimentos através de nossas ferramentas completas e integradas, que centralizam toda a gestão de sua clínica ou consultório, tanto no âmbito clínico quanto administrativo.

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